ZEZWOLENIE NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH

Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła	Sprawa prowadzona przez Wydział Spraw Lokalowych	
	KARTA USŁUG nr SL / 1
Stan na dzień 15.11.2005 r.	

Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 26.10. 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi 
(Dz. U. z 2002 r. Nr 147, poz. 1231 ze zm.)
- Uchwała Nr XXVI/244/2000 Rady Miejskiej w Pile z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie zasad
usytuowania na terenie miasta Piły miejsc sprzedaży napojów alkoholowych,
- Uchwała Nr XLII/412/01 Rady Miejskiej w Pile z dnia 28 sierpnia 2001 r. w sprawie ustalenia dla
terenu miasta Piły liczby punktów sprzedaży napojów alkoholowych zawierających powyżej 4,5 % alkoholu (z wyjątkiem piwa), przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży 
i w miejscu sprzedaży.

Wymagane dokumenty:
1. Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych.
2. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru
przedsiębiorców.
3. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży
napojów alkoholowych.
4. Pisemna zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt
sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym.
5. Decyzja właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, potwierdzająca
spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży.

Opłaty:
- opłata skarbowa za wniosek – znak skarbowy za 5,00 zł,
- opłata skarbowa od każdego załącznika - znak skarbowy za 0,50 zł,
- opłata za korzystanie z zezwolenia zgodnie z art. 11ą ustawy z dnia 26.10.1982 r. o wychowaniu
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2002 r. Nr 147, poz. 1231 ze zm.).

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I piętro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Spraw Lokalowych, III piętro, pok. 326.

Kontakt:
tel. (067) 210 43 45, e-mail:

Termin załatwienia sprawy:
Załatwienie sprawy wymagającej postępowania wyjaśniającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie skomplikowanej - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania, zaś w postępowaniu odwoławczym - w ciągu miesiąca od dnia otrzymania odwołania.

Tryb odwoławczy:
Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Pile za pośrednictwem Prezydenta Miasta Piły w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji.

Inne informacje:
Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych podlega zaopiniowaniu przez Miejską Komisję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Posiedzenia Komisji odbywają się raz w miesiącu, po 15 dniu każdego miesiąca.

Piła, dnia .................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
.........................................................
(Pełna nazwa przedsiębiorcy, adres)
Wydział Spraw Lokalowych 
Urzędu Miasta Piły

Wniosek
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych na terenie miasta Piły

1.Adres zamieszkania przedsiębiorcy .....................................................................................
2.Adres siedziby przedsiębiorcy .............................................................................................
3.Numer w rejestrze przedsiębiorcy lub ewidencji działalności gospodarczej........................
.....................................................................................................................................................
4.Przedmiot działalności gospodarczej ..............................................................................................................................................
5.Adres punktu składowania napojów alkoholowych ( magazynu dystrybucyjnego) 
.....................................................................................................................................................
6.Wnioskuję o wydanie zezwolenia na następujące rodzaje napojów alkoholowych:
•„A” – do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo
•„B” – powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu ( z wyjątkiem piwa ),
•„C” – powyżej 18% zawartości alkoholu 
•do spożycia : a)  w miejscu sprzedaży, lub  b)  poza miejscem sprzedaży 
7.Adres placówki , w której będzie prowadzona sprzedaż napojów alkoholowych
...............................................................................................................................................
•Powierzchnia sprzedażowa placówki handlowej .......................................
6. Typ placówki handlowej (np. sklep spożywczy, bar piwny, kiosk, pawilon itp.)
..............................................................................................................................................
Termin rozpoczęcia działalności ......................................................

..........................................
( podpis przedsiębiorcy)

-Verte-

Do wniosku o wdanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych należy dołączyć następujące dokumenty  :
1.Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej  lub odpis z rejestru przedsiębiorców.
2.Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych .
3.Pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym.
4.Decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, potwierdzającą spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży. 

•Opłata skarbowa na wniosek - znaczek skarbowy za 5,00 zł. 
•Opłata skarbowa na załączniki - od 1 szt. załącznika znaczek skarbowy za 0,50 zł. 

PRZYDZIAŁ MIESZKANIA Z ZASOBU GMINY PIŁA

Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła	Sprawa prowadzona przez Wydział Spraw Lokalowych	
	KARTA USŁUG nr SL / 2
Stan na dzień 15.11.2005 r.	

Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy
i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. Z 2005 r. Nr 31, poz. 266 ze zm.),
- Uchwała Nr XLIV/440/01 Rady Miejskiej w Pile z dnia 23 października 2001 r. w sprawie zasad
wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Piła

Wymagane dokumenty:
Wniosek o przydział mieszkania z zasobu Gminy Piła.

Opłaty:
Brak.

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I piętro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Spraw Lokalowych, III piętro, pok. 327.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 73, e-mail:

Termin załatwienia sprawy:
Załatwienie sprawy wymagającej postępowania wyjaśniającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie skomplikowanej - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania, zaś w postępowaniu odwoławczym - w ciągu miesiąca od dnia otrzymania odwołania.

Tryb odwoławczy:
Nie przysługuje.

Inne informacje:
Do wniosku o przydział mieszkania można dołączyć:
- zaświadczenie (orzeczenie) lekarskie o stanie zdrowia wnioskodawcy lub(i) członków rodziny
wnioskodawcy,
- wyrok sądowy (np. orzekający o rozwiązaniu małżeństwa),
- inne dokumenty przedstawiające sytuację zdrowotną, materialną, rodzinną itp.

.............................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)	
Wydział Spraw Lokalowych	
............................................................................
(adres zamieszkania-
-ulica i kod pocztowy)
	Urząd Miasta Piły	
.......................................................................
(adres do korespondencji- podać o ile jest inny niż wskazany wyżej)
		
.......................................................................
(nr telefonu stacjonarnego ew. komórkowego)		

WNIOSEK O: (niepotrzebne skreślić):
•PRZYDZIAŁ MIESZKANIA Z ZASOBU GMINY PIŁA
•WYKONANIE REMONTU KAPITALNEGO LOKALU JUŻ ISTNIEJĄCEGO 
•PRZEBUDOWĘ (ADAPTACJĘ) POMIESZCZENIA NIEMIESZKALNEGO (STRYCHU) NA CELE MIESZKANIOWE
UZASADNIENIE WNIOSKU
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
I.Dane dot. wszystkich osób zameldowanych (wypełnia wnioskodawca)

w lokalu Nr .................... w domu Nr............. przy ul. .......................................... parter/piętro

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stosunek do wnioskodawcy (określić stosunek pokrewieństwa)	Data zameldowania na pobyt	
				   stały	  czasowy	
1.			
wnioskodawca			
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
11.						
12.						

......................................................
/podpis i pieczęć prow. meldunki-UM Piły parter, stanowisko Nr 7/

II. Dane dot. osób ubiegających się o przydział mieszkania:
L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Miejsce zamieszkania  (dokładny adres)	Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy	Miejsce (obecnego lub poprzedniego) stałego zameldowania  (dokładny adres)	
1.	2.	3.	4.	5.	6.	
1				wnioskodawca		
2						
3						
4						
5						
6						
7.						

III. Dane dotyczące lokalu położonego w Pile przy ul. .........................................................- wypełnia administrator domu

Liczba pokoi..........i ich powierzchnia
1/ ............m˛ 2/ ............m˛ 3/ ............m˛ 4/ ............m˛ 5/ ............m˛ 6/ ............m˛ Powierzchnia kuchni .............m˛
Powierzchni ogólna lokalu ...............m˛
Ze składu powyższego lokalu ubiegający się o przydział mieszkania zajmuje następujące pokoje(w przypadku zajmowania części lokalu dostarczyć dokument uprawniający do jej zajmowania(wyrok sądowy, umowa podnajmu lokalu itp.):
1/ ............m˛ 2/ ............m˛ 3/ ............m˛ oraz kuchnię o powierzchni ..............m˛ Określić przydatność lokalu.................. .............................................................................................................................. 

...............................................................
/podpis i pieczęć adm. domu lub właściciela lokalu/

IV.Dochody osób ubiegających się o przydział mieszkania.

Lp.	Imię i nazwisko	Wysokość dochodu, łącznie za 3 ostatnie m-ce	Podpis i pieczęć zakładu pracy lub stosowne zaświadczenia	Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego.	
1.	2.	3.	4.		
1.					
2.					
3.					
4.					

Piła, dnia ..........................

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że wyrażam zgodę na ujęcie w bazie danych oraz przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o przydział mieszkania z zasobu Gminy Piła, wykonanie remontu lokalu już istniejącego lub przebudowę (adaptację) pomieszczenia niemieszkalnego (strychu) na cele mieszkaniowe, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. z 2002 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 ze zmianami)
.............................................
podpis

ZAMIANA MIESZKANIA Z ZASOBU GMINY PIŁA 
(nie dotyczy zamiany wzajemnej tzn. ze znalezionym kontrahentem)

Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła	Sprawa prowadzona przez Wydział Spraw Lokalowych	
	KARTA USŁUG nr SL / 3
Stan na dzień 15.11.2005 r.	

Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy
i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 266 ze zm.),
- Uchwała Nr XLIV/440/01 Rady Miejskiej w Pile z dnia 23 października 2001 r. w sprawie zasad
wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Piła

Wymagane dokumenty:
Wniosek o zamianę mieszkania z zasobu Gminy Piła.

Opłaty:
Brak.

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I piętro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Spraw Lokalowych, III piętro, pok. 327.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 73, e-mail:

Termin załatwienia sprawy:
Załatwienie sprawy wymagającej postępowania wyjaśniającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie skomplikowanej - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania, zaś w postępowaniu odwoławczym - w ciągu miesiąca od dnia otrzymania odwołania.

Tryb odwoławczy:
Nie przysługuje.

Inne informacje:
Do wniosku o zamianę mieszkania, w przypadku gdy wnioskodawca ubiega się o poprawę warunków mieszkaniowych ze względu na stan zdrowia, należy dołączyć orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji (niezdolności do pracy) spowodowanej stanem narządu ruchu, najemcy lub członka rodziny najemcy (domownika) wspólnie z nim zamieszkującego.

...............................................................................
(imię i nazwisko)
	
Wydział Spraw Lokalowych	
...............................................................................
(adres zamieszkania)
	Urząd Miasta Piły	
................................................................................
(kod pocztowy)
		
...............................................................................
(nr telefonu stacjonarnego ew. komórkowego)		

WNIOSEK
O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO

OBJAŚNIENIE
do wniosku o zamianę lokalu mieszkalnego

Wnioskodawcą jest osoba zajmująca lokal mieszkalny na podstawie tytułu prawnego (posiadająca umowę najmu lub decyzję o przydziale lokalu).
Wnioskodawca po pobraniu druku wniosku o zamianę lokalu mieszkalnego wypełnia go podając na wstępie motywy ubiegania się o zamianę. Następnie wnioskodawca wypełnia część I wniosku, uzyskując w niej:- u prowadzącego meldunki (Wydziału Spraw Obywatelskich UM- parter stanowisko Nr 4)- potwierdzenie faktu i dat zameldowania poszczególnych osób wspólnie zamieszkałych.
W dalszej kolejności wnioskodawca zwraca się do administratora o wypełnienie części II wniosku.
Po odebraniu od administratora wypełnionego i potwierdzonego w części II wniosku, wnioskodawca składa go w sekretariacie Urzędu Miasta Piły- I piętro, pokój 111.

Proszę o zamianę obecnie zajmowanego lokalu mieszkalnego na lokal .......................................................................................................................................................
(podać jakim mieszkaniem wnioskodawca jest zainteresowany: ilość izb,
  ......................................................................................................................................................
standard mieszkania, kondygnacja itp.)

Prośbę swą motywuję następująco: ....................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

I.
Dane o wnioskodawcy i osobach z nim zamieszkałych
L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data zameldowania na pobyt*	Stosunek pokrew. do wnioskodawcy	Miejsce pracy, nauki lub inne źródło utrzymania	
			stały	czasowy			
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							
8.							
9.							
10.							

*Rubryki 4i5 dotyczące zameldowania wypełnia prowadzący meldunki i potwierdza dane podpisem i pieczęcią	                                    
                                      .................................................
                                      (podpis i pieczęć prow. meldunki	
II.
Opis i stan zajmowanego przez wnioskodawcę lokalu mieszkalnego

•Ulica ................................................. nr domu ................ nr lokalu ................... piętro ...........
•a) ilość izb mieszkalnych i powierzchnia każdej izby: 1. .............. m˛, 2. ................m˛, 3 ....................m˛, 4. ..................m˛, 5. ................m˛.
Układ izb w mieszkaniu: rozkładowe czy przechodnie ......................................................... .
    b) powierzchnia kuchni .................. m˛, c) powierzchnia użytkowa całego lokalu ................m˛.
•Czy zajmowany lokal jest lokalem samodzielnym, czy też stanowi część wspólnego lokalu mieszkalnego: ..................................................................................... .
•Szkic lokalu- na szkicu należy ponumerować poszczególne izby, oznaczyć drzwi oraz połączenia z korytarzem

II.Czy kuchnia służy do wspólnego użytku ......................
III.Czy lokal mieszkalny posiada niżej wymienione urządzenia techniczne:**
-instalację wodociągową
-instalację kanalizacyjną
-instalację elektryczną
-instalację gazową
-instalację c.o- jeżeli nie to jakie jest ogrzewanie .......................................
-wc-wspólne, samodzielne, w mieszkaniu, poza mieszkaniem
-łazienkę- wspólną, samodzielną, w mieszkaniu, poza mieszkaniem
-windę

•inne dane dotyczące stanu zajmowanego lokalu (np. zagrzybienie, woda podskórna itp.)
 .................................................................................................................................................

•czy zajmowany lokal jest lokalem mieszkalnym czy socjalnym .......................................

•proszę wpisać tytuł prawny do zajmowanego lokalu mieszkalnego (w przypadku braku tytułu prawnego proszę wpisać „brak tytułu prawnego”) ..................................................

•czy wnioskodawca zalega wynajmującemu z zapłatą należności czynszowych, jeżeli tak to proszę podać kwotę zadłużenia .....................................................
** niepotrzebne skreślić

Piła, dnia ............................................	..................................................................
(podpis i pieczęć administratora)	

Oświadczenie

Oświadczam, że wyrażam zgodę na ujęcie w bazie danych oraz przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o zamianę lokalu mieszkalnego, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. z 2003 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926)
                                                                                                 ............................................
                                                                                                 (data i podpis wnioskodawcy)

DODATKI MIESZKANIOWE

Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła	Sprawa prowadzona przez Wydział Spraw Lokalowych	
	KARTA USŁUG nr SL / 4
Stan na dzień 15.11.2005 r.	

Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. Nr 71, poz. 734 ze zm.),
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2001 r. w sprawie dodatków mieszkaniowych
(Dz. U. Nr 156, poz. 1817)
- Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 27 grudnia 2001 r. w sprawie sposobu
przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzoru kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia
o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzoru
legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzenia wywiadu (Dz. U. Nr 156, poz. 1828)

Wymagane dokumenty:
1. Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego.
2. Deklaracja o wysokości dochodów.

Opłaty:
Brak.

Miejsce złożenia dokumentów:
Wydział Spraw Lokalowych - Biuro Obsługi Interesantów, parter, stanowisko nr 5 i 6.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Spraw Lokalowych - Biuro Obsługi Interesantów, parter, stanowisko nr 5 i 6.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 67, e-mail:

Termin załatwienia sprawy:
Do 30 dni od daty złożenia wniosku.

Tryb odwoławczy:
Odwołanie od decyzji do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Pile za pośrednictwem Prezydenta Miasta Piły w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji.

Inne informacje:
Wnioski o przyznanie dodatku mieszkaniowego są wydawane i przyjmowane w dniach od 6 do 25 dnia każdego miesiąca. Wnioskodawcy nie mający w swych mieszkaniach instalacji ciepłej wody oraz (lub) instalacji doprowadzającej energię cieplną do celów ogrzewania (instalacji c.o.) mogą załączyć do wniosku oświadczenie o przekazywaniu należnego im, z tego tytułu, ryczałtu na konto zarządcy budynku.

WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1. Wnioskodawca ...............................................................................................................................
(imię i nazwisko, data urodzenia)
2. Adres zamieszkania .......................................................................................................................
3. Nazwa i siedziba zarządcy domu ..................................................................................................
4. Tytuł prawny zajmowanego lokalu
a)najem
b)podnajem
c)spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)
d)własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e)własność innego lokalu mieszkalnego
f)własność domu jednorodzinnego
g)własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal
h)inny tytuł prawny
i)bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego im lokalu zamiennego lub socjalnego
5.Powierzchnia użytkowa lokalu*) .......................................
w tym:
a)łączna powierzchnia pokoi i kuchni*) ...........................
b)powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu .........................
6.Liczba osób niepełnosprawnych:
a)poruszających się na wózku .............
b)innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga 
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ...................................
7.Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie- a) jest      b) brak **)
8.Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda-a) jest      b) brak **)
9.Instalacja gazu przewodowego                              -a) jest      b) brak**)
10.Liczba osób w gospodarstwie domowym ..............................
11.Razem dochody gospodarstwa domowego ............................................................................
(według deklaracji)
12. Stawka czynszu za 1 m˛ powierzchni użytkowej ..................................zł
13. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc***) ...............................................
(według okazanych dokumentów, zgodna z § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28.12.2001 r. w sprawie dodatków mieszkaniowych- patrz druga strona wniosku)

Najemcy/podnajemcy/inny tytuł	Członkowie spółdzielni/właściciele i najemcy lokali w budynkach spółdzielni	Właściciele lokali mieszkalnych	Właściciele domów jednorodzinnych	Osoby zajmujące lokal bez tytułu	
Czynsz albo inne opłaty za używanie lokalu	Koszty eksploatacji i remontów z wył. ubezp., podatku wieczystego użytk. gruntów	zal. na koszty zarządu z wył. ubezp., podatku i wieczystego użytkowania gruntów	c.o.	odszkodowanie	
c.o.	c.o.	c.o.	woda	c.o.	
woda	woda	woda	śmieci	woda	
śmieci	śmieci	śmieci	kanaliz.	śmieci	
kanaliz.	kanaliz.	kanaliz.		kanaliz.	
		Fundusz remontowy			
Razem:	Razem:	Razem:	Razem:	Razem:	

Potwierdzenie przez zarządcę danych zawartych w pkt. 2-5, 7-9, 12-13 
...........................................
						(podpis zarządcy)
.....................................................
(podpis wnioskodawcy)	..............................................
(podpis przyjmującego)	
*)w przypadku przekroczenia pow. normatywnej o 30 % ale o więcej niż 50 % pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60 %
**) niepotrzebne skreślić
***) miesiąc, w którym składany jest wniosek
§ 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2001 r. w sprawie dodatków mieszkaniowych
1.Podstawę obliczenia dodatku mieszkaniowego stanowią następujące rodzaje wydatków w gospodarstwach domowych:
1)najemców i podnajemców oraz innych osób mających tytuł prawny do używania lokalu z wyjątkiem wymienionych w pkt. 2-5- czynsz albo inne opłaty za używanie lokalu oraz opłaty za energię cieplną, wodę, odbiór nieczystości stałych i płynnych,
2)członków spółdzielni mieszkaniowych oraz właścicieli i najemców lokali w budynkach spółdzielni mieszkaniowych- opłaty za energię cieplną, wodę, odbiór nieczystości stałych i płynnych oraz koszty eksploatacji i remontów z wyłączeniem ubezpieczenia, podatku od nieruchomości i opłaty za wieczyste użytkowanie gruntów,
3)właścicieli lokali mieszkalnych- opłaty za energię cieplną i wodę dostarczane do lokalu, opłaty za odbiór nieczystości stałych i płynnych oraz zaliczki na koszty zarządu nieruchomością wspólną z wyłączeniem ubezpieczenia, podatku od nieruchomości i opłaty za wieczyste użytkowanie gruntów,
4)osób używających lokali mieszkalnych w budynkach wielorodzinnych stanowiących ich własność oraz właścicieli domów jednorodzinnych- opłaty za energię cieplną i wodę dostarczane do lokalu, opłaty za odbiór nieczystości stałych i płynnych,
5)zajmujących lokal bez tytułu prawnego i oczekujących na dostarczenie przysługującego im lokalu zamiennego lub socjalnego- odszkodowanie za zajmowanie lokalu bez tytułu prawnego oraz opłaty za energię cieplną, wodę, odbiór nieczystości stałych i płynnych z wyłączeniem ubezpieczenia, podatku od nieruchomości i opłaty za wieczyste użytkowanie gruntów.

Piła, dnia ........................................

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przekazanie ryczałtu na zakup opału- należnego mi z tytułu braku instalacji ciepłej wody oraz instalacji doprowadzającej energię cieplną do celów ogrzewania- na konto zarządcy i zaliczenie na poczet czynszu.

.....................................
            (podpis)

WNIOSEK WIERZYCIELA O PRZYDZIAŁ LOKALU SOCJALNEGO OSOBIE (OSOBOM) OBJĘTEJ (OBJĘTYM) WYROKIEM SĄDOWYM O EKSMISJĘ

Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła	Sprawa prowadzona przez Wydział Spraw Lokalowych	
	KARTA USŁUG nr SL / 5
Stan na dzień 15.11.2005 r.	

Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy
i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz.U. z 2005 r. Nr 31, poz. 266 ze zm.),
- Uchwała Nr XLIV/440/01 Rady Miejskiej w Pile z dnia 23 października  2001 r. w sprawie zasad 
wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Piła

Wymagane dokumenty:
1. Odręczny wniosek o przydział lokalu socjalnego, który powinien zawierać:
- imię i nazwisko, adres i podpis wierzyciela,
- prośbę o przydział lokalu socjalnego dla osoby (osób) objętej (objętych) wyrokiem
eksmisyjnym,
2. Kserokopia prawomocnego wyroku o eksmisję.

Opłaty:
Nie pobiera się.

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I piętro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Spraw Lokalowych, III piętro, pok. 327.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 73, e-mail:

Termin załatwienia sprawy:
Załatwienie sprawy wymagającej postępowania wyjaśniającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie skomplikowanej - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania, zaś w postępowaniu odwoławczym - w ciągu miesiąca od dnia otrzymania odwołania.

Tryb odwoławczy:
Nie przysługuje.

 Inne informacje:
Zgodnie z § 14 ust. 2 cyt. wyżej Uchwały pierwszeństwo zawarcia umowy najmu lokalu socjalnego przysługuje osobom:
1)oczekującym na lokal socjalny, z tytułu wyroku sądowego, objętym roczną listą przyspieszeń realizacji wyroków sądowych o eksmisję,
2)oczekującym na lokal socjalny, z uwagi na sytuację materialną i warunki zamieszkiwania, ujętym na liście przydziału lokali socjalnych ustalonej na lata minione,
3)oczekującym na lokal socjalny, z uwagi na sytuację materialną i warunki zamieszkiwania, ujętym na liście przydziału lokali socjalnych ustalonej na bieżący rok,
4)oczekującym na lokal socjalny, z tytułu wyroku sądowego, zgodnie z kolejnością ich wpływu do Urzędu Miasta Piły.

WSTĄPIENIE W STOSUNEK NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO PO ZGONIE DOTYCHCZASOWEGO NAJEMCY

Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła	Sprawa prowadzona przez Wydział Spraw Lokalowych	
	KARTA USŁUG nr SL / 6
Stan na dzień 15.11.2005 r.	

Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy
i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz.U. z 2005 r. Nr 31, poz. 266 ze zm.),
- Uchwała Nr XLIV/440/01 Rady Miejskiej w Pile z dnia 23 października  2001 r. w sprawie zasad 
wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Piła

Wymagane dokumenty:
1. Odręczny wniosek o przydział lokalu socjalnego, który powinien zawierać:
- imię i nazwisko, adres i podpis wnioskodawcy,
- prośbę o przepisanie umowy najmu z dotychczasowego najemcy na osobę składającą wniosek,
- krótkie uzasadnienie wniosku.
2. Kserokopia aktu zgonu najemcy.

Opłaty:
Wniosek jest zwolniony z opłaty skarbowej.
Na zaświadczenie opłata skarbowa w wysokości 11,00 zł z wyjątkiem zwolnień, o których mowa w ustawie o opłacie skarbowej (Dz. U. Z 2004 r. Nr 253, poz. 2532 ze zm.).

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I piętro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Spraw Lokalowych, III piętro, pok. 327.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 73, e-mail:

Termin załatwienia sprawy:
Załatwienie sprawy wymagającej postępowania wyjaśniającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie skomplikowanej - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania, zaś w postępowaniu odwoławczym - w ciągu miesiąca od dnia otrzymania odwołania.

Tryb odwoławczy:
W sytuacji gdy osoba zainteresowana uzyskaniem potwierdzenia wstąpienia w stosunek najmu lokalu nie zgadza się ze stanowiskiem zajętym przez Wydział, może wystąpić w trybie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego o ustalenie wstąpienia w stosunek najmu do Sądu Rejonowego w Pile – Wydział Cywilny.

Inne informacje:
Zgodnie z art. 691 § 1 i 2 Kodeksu cywilnego :
1) W razie śmierci najemcy lokalu mieszkalnego w stosunek najmu lokalu wstępują: 
małżonek niebędący współnajemcą lokalu, dzieci najemcy i jego współmałżonka, inne osoby, wobec których najemca był obowiązany do świadczeń alimentacyjnych oraz osoba, która pozostawała faktycznie we wspólnym pożyciu z najemcą.
2) Osoby wymienione wyżej wstępują w stosunek najmu lokalu mieszkalnego, jeżeli stale
 zamieszkiwały z najemcą w tym lokalu do chwili jego śmierci.
Zgodnie z art. 31 ustawy o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobem gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego:
1) Do osób, które do chwili śmierci najemcy lokalu sprawowały nad nim opiekę na podstawie
umowy zawartej z najemcą przed dniem 12 listopada 1994 r., stosuje się art. 691 Kodeksu cywilnego.

WYDAWANIE ZAŚWAIDCZEŃ O DOKONANIU OPŁATY ZA ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH

Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła	Sprawa prowadzona przez Wydział Spraw Lokalowych	
	KARTA USŁUG nr SL / 8
Stan na dzień 15.11.2005 r.	

Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 26.10. 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi 
(Dz. U. z 2002 r. Nr 147, poz. 1231 ze zm.)
- Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. 
Nr 98, poz. 1071 ze zmianami)

Wymagane dokumenty:
Odręczny wniosek o wydanie zaświadczenia.

Opłaty:
- na wniosek opłata skarbowa 5,00 zł
- na zaświadczenie opłata skarbowa 11 zł, z wyjątkiem zwolnień, o których mowa w ustawie 
o opłacie skarbowej (j.t. z 2004 r. Dz. U. Nr 253, poz. 2532 ze zm.).

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I piętro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Spraw Lokalowych, III piętro, pok. 326.

Kontakt:
tel. (067) 210 43 45, e-mail:

Termin załatwienia sprawy:
Zaświadczenie wydaje się bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 7 dni od dnia złożenia wniosku.

Tryb odwoławczy:
Zażalenie na postanowienie o odmowie wydania zaświadczenia bądź zaświadczenia o treści żądanej przez osobę ubiegającą się o nie wnosi się w terminie 7 dni od dnia doręczenia postanowienia stronie, a gdy postanowienie zostało ogłoszone ustnie – od dnia jego ogłoszenia stronie, do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Pile za pośrednictwem Prezydenta Miasta Piły.

Inne informacje:

WYDAWANIE ZAŚWIADCZEŃ W SPRAWACH DODATKÓW MIESZKANIOWYCH

Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła	Sprawa prowadzona przez Wydział Spraw Lokalowych	
	KARTA USŁUG nr SL / 9
Stan na dzień 15.11.2005 r.	

Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000r.
Nr 98, poz. 1071 ze zm.),

Wymagane dokumenty:
Wniosek o wydanie zaświadczenia.

Opłaty:
Wniosek jest zwolniony z opłaty skarbowej.
Na zaświadczenie opłata skarbowa w wysokości 11,00 zł z wyjątkiem zwolnień, o których mowa w ustawie o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532 ze zm.).

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I piętro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Spraw Lokalowych - Biuro Obsługi Interesantów, parter, stanowisko nr 5 i 6.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 67, e-mail:

Termin załatwienia sprawy:
Zaświadczenie wydaje się bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 7 dni od dnia złożenia wniosku.

Tryb odwoławczy:
Zażalenie na postanowienie o odmowie wydania zaświadczenia bądź zaświadczenia o treści żądanej przez osobę ubiegającą się o nie wnosi się w terminie 7 dni od dnia doręczenia postanowienia stronie, a gdy postanowienie zostało ogłoszone ustnie – od dnia jego ogłoszenia stronie, do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Pile za pośrednictwem Prezydenta Miasta Piły.

Inne informacje:
Wniosek powinien zawierać:
- imię, nazwisko i adres zamieszkania wnioskodawcy, oraz-w przypadku posiadania- nr telefonu
(stacjonarnego lub komórkowego),
- żądanie wnioskodawcy co do treści zaświadczenia.

WYDAWANIE ZAŚWIADCZEŃ W SPRAWACH MIESZKANIOWYCH

Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła	Sprawa prowadzona przez Wydział Spraw Lokalowych	
	KARTA USŁUG nr SL / 10
Stan na dzień 15.11.2005 r.	

Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000r.
Nr 98, poz. 1071 ze zm.),

Wymagane dokumenty:
Wniosek o wydanie zaświadczenia.

Opłaty:
Wniosek jest zwolniony z opłaty skarbowej.
Na zaświadczenie opłata skarbowa w wysokości 11,00 zł z wyjątkiem zwolnień, o których mowa w ustawie o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532 ze zm.).

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I piętro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Spraw Lokalowych, III piętro, pok. 327.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 73, e-mail:

Termin załatwienia sprawy:
Zaświadczenie wydaje się bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 7 dni od dnia złożenia wniosku.

Tryb odwoławczy:
Zażalenie na postanowienie o odmowie wydania zaświadczenia bądź zaświadczenia o treści żądanej przez osobę ubiegającą się o nie wnosi się w terminie 7 dni od dnia doręczenia postanowienia stronie, a gdy postanowienie zostało ogłoszone ustnie – od dnia jego ogłoszenia stronie, do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Pile za pośrednictwem Prezydenta Miasta Piły.

Inne informacje:
Wniosek powinien zawierać:
- imię, nazwisko i adres zamieszkania wnioskodawcy, oraz-w przypadku posiadania- nr telefonu
(stacjonarnego lub komórkowego),
- żądanie wnioskodawcy co do treści zaświadczenia.

PRZEDŁUŻENIE UMOWY NAJMU LOKALU SOCJALNEGO

Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła	Sprawa prowadzona przez Wydział Spraw Lokalowych	
	KARTA USŁUG nr SL / 11
Stan na dzień 15.11.2005 r.	

Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy
i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 266 ze zm.),
- Uchwała Nr XLIV/440/01 Rady Miejskiej w Pile z dnia 23 października 2001 r. w sprawie zasad
wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Piła

Wymagane dokumenty:
Odręczny wniosek o przedłużenie umowy najmu lokalu socjalnego.
Do w/w wniosku należy dołączyć zaświadczenia potwierdzające wysokość dochodu uzyskanego, przez członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy, w okresie pełnych trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia przedmiotowego wniosku.

Opłaty:
Nie pobiera się.

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I piętro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Spraw Lokalowych, III piętro, pok. 327.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 73, e-mail:

Termin załatwienia sprawy:
Załatwienie sprawy wymagającej postępowania wyjaśniającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie skomplikowanej - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania, zaś w postępowaniu odwoławczym - w ciągu miesiąca od dnia otrzymania odwołania.

Tryb odwoławczy:
Nie przysługuje.

Inne informacje:
1. Wniosek o przedłużenie umowy najmu lokalu socjalnego winien zawierać:
- imię, nazwisko i adres wnioskodawcy oraz-w przypadku posiadania- nr telefonu 
(stacjonarnego lub komórkowego),
- informację o liczbie osób prowadzących gospodarstwo domowe wspólnie z wnioskodawcą.
2. Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po
odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego.
3. W przypadku gdy gospodarstwo domowe wnioskodawcy nie osiągnęło w okresie 3-ch miesięcy
poprzedzających złożenie przedmiotowego wniosku żadnego dochodu lub gdy uzyskany dochód nie może zostać udokumentowany wnioskodawca zobowiązany jest do załączenia do wniosku oświadczenia o braku dochodu lub oświadczenia o wysokości uzyskanego dochodu.