ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYNAGRODZENIU

	Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła		Sprawa prowadzona przez Wydział Organizacyjny	
		KARTA USŁUG nr Or / 1
Stan na dzień 15.11.2005 r.	
Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych 
(Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353)
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 01 kwietnia 1985 r. w sprawie szczegółowych zasad
ustalania podstawy wymiaru emerytur i rent (Dz.U. z 1989 r. Nr 11, poz. 63 ze zm.)

Wymagane dokumenty:
1) Wniosek o wydanie zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu.
2) Załączniki:
- kserokopia książeczki wojskowej - strony 1 i 2 oraz strony, na której jest data wcielenia 
i zwolnienia z zasadniczej służby wojskowej (tylko w przypadku odbywania zasadniczej służby  wojskowej w czasie zatrudnienia).
3) do wglądu książeczka wojskowa w celu potwierdzenia zgodności z oryginałem.

Opłaty:
Nie pobiera się.

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I piętro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Organizacyjny, I piętro, pok. 105.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 31, e-mail:worg@um.pila.pl

Termin załatwienia sprawy:
Do 30 dni.

Tryb odwoławczy:
Nie przysługuje.

Inne informacje:

Piła, dnia .........................
Nazwisko, imię:	...........................................
Adres zamieszkania:	...........................................
			...........................................
tel.:			...........................................
PESEL						

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu

Zwracam się o wydanie zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu w celu ...................................................... ....................................................................................................................................................................................

Dane, którymi osoba ubiegająca się o zaświadczenie posługiwała się w dniu rozwiązania umowy:
Imię i nazwisko:		................................................................
Nazwisko panieńskie:	................................................................
Data urodzenia:		................................................................
Imię ojca i matki:	................................................................

Okres, w którym wnioskodawca był zatrudniony, wymiar czasu pracy, ostatnie stanowisko:
...............................................................................................................................................................................

Nazwa komórki organizacyjnej, w którym wnioskodawca był zatrudniony:
................................................................................................................................................................................

Inne znaczące kwestie mające znaczenie dla sprawy:
.................................................................................................................................................................................

Zaświadczenie odbiorę osobiście*
Proszę przesłać zaświadczenie listownie na adres: .................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

* niepotrzebne skreślić
								............................................
								   podpis wnioskodawcy

Załączniki:
1.	kserokopia książeczki wojskowej – strony 1 i 2 oraz strony, na której jest data wcielenia i zwolnienia z zasadniczej służby wojskowej (tylko w przypadku odbywania zasadniczej służby wojskowej w czasie zatrudnienia
2.	do wglądu: książeczka wojskowa