ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE PRZEZ PRZEDSIĘBIORCÓW 
DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH 
OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI

	Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła		Sprawa prowadzona przez 
Wydział Gospodarki Komunalnej	
		KARTA USŁUG nr GK / 1
Stan na dzień 15.11.2005 r.	
Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach–art. 7 ust. 1 
pkt 1 (Dz.U. Nr 132, poz. 622 ze zm.)

Wymagane dokumenty:
Odręczny wniosek na prowadzenie w/w działalności zawierający:
- imię i nazwisko lub nazwę oraz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy,
- nr identyfikacji podatkowej NIP,
- określenie przedmiotu i obszaru działalności,
- określenie środków technicznych jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie,
- informacje o technologiach stosowanych lub przewidywanych do stosowania przy świadczeniu
w/w usługi, proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane  po zakończeniu działalności,
- określenie terminu podjęcia działalności,
- określenie zamierzonego czasu prowadzenia działalności.

Opłaty:
- od złożonego wniosku – 5,00 zł,
- od każdego załącznika - 0,50 zł,
- od uzyskanego zezwolenia - 100,00 zł.

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I piętro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Gospodarki Komunalnej, III piętro, pok. 317.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 59, e-mail:wgk@um.pila.pl

Termin załatwienia sprawy:
Do 30 dni od daty złożenia wniosku.

Tryb odwoławczy:
Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Pile za pośrednictwem Prezydenta Miasta Piły w terminie 14 dni od daty otrzymania zezwolenia.
Do odwołania należy dołączyć opłatę skarbową w wysokości 5,00 zł płatną w znakach skarbowych, które można nabyć w kasie Urzędu Miasta Piły.

Inne informacje:
Przedsiębiorca ubiegający się wyłącznie o zezwolenie na odbieranie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości powinien udokumentować gotowość ich przyjęcia przez przedsiębiorcę, prowadzącego działalność w zakresie odzysku lub unieszkodliwiania tych odpadów.

ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE PRZEZ PRZEDSIĘBIORCÓW 
DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKÓW 
BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH

	Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła		Sprawa prowadzona przez 
Wydział Gospodarki Komunalnej	
		KARTA USŁUG nr GK / 2
Stan na dzień 15.11.2005 r.	
Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach–art. 7 ust. 1 pkt 2
(Dz.U. Nr 132, poz. 622 ze zm.)

Wymagane dokumenty:
Odręczny wniosek na prowadzenie w/w działalności zawierający:
- imię i nazwisko lub nazwę oraz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy,
- nr identyfikacji podatkowej NIP,
- określenie przedmiotu i obszaru działalności,
- określenie środków technicznych jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie,
- informacje o technologiach stosowanych lub przewidywanych do stosowania przy świadczeniu
w/w usługi, proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane   po zakończeniu działalności,
- określenie terminu podjęcia działalności,
- określenie zamierzonego czasu prowadzenia działalności.

Opłaty:
- od złożonego wniosku – 5,00 zł,
- od każdego załącznika - 0,50 zł,
- od uzyskanego zezwolenia - 100,00 zł.

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I pietro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Gospodarki Komunalnej, III piętro, pok. 317.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 59, e-mail:wgk@um.pila.pl

Termin załatwienia sprawy:
Do 30 dni od daty złożenia wniosku.

Tryb odwoławczy:
Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Pile za pośrednictwem Prezydenta Miasta Piły w terminie 14 dni od daty otrzymania zezwolenia.
Do odwołania należy dołączyć opłatę skarbową w wysokości 5,00 zł płatną w znakach skarbowych, które można nabyć w kasie Urzędu Miasta Piły.

Inne informacje:
Przedsiębiorca ubiegający się wyłącznie o zezwolenie na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych powinien udokumentować gotowość ich odbioru przez stację zlewną.

WYDAWANIE ZEZWOLEŃ W FORMIE DECYZJI 
NA UTRZYMYWANIE PSÓW RASY UZNAWANYCH ZA AGRESYWNE

	Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła		Sprawa prowadzona przez 
Wydział Gospodarki Komunalnej	
		KARTA USŁUG nr GK / 3
Stan na dzień 15.11.2005 r.	
Podstawa prawna:
- Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003r.
w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz.U. Nr 77, poz. 687)

Wymagane dokumenty:
Odręczny wniosek do Prezydenta Miasta Piły o wydanie decyzji zawierający informację o pochodzeniu psa, jego rasie, wieku, płci oraz o miejscu i warunkach w jakich wnioskodawca zamierza utrzymywać psa.

Opłaty:
- od złożonego wniosku – 5,00 zł,
- za wydanie decyzji - 76,00 zł.

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I pietro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Gospodarki Komunalnej, III piętro, pok. 318.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 63, e-mail:wgk@um.pila.pl

Termin załatwienia sprawy:
Do 30 dni od daty złożenia wniosku.

Tryb odwoławczy:
Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Pile za pośrednictwem Prezydenta Miasta Piły w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji.
Do odwołania należy dołączyć opłatę skarbową w wysokości 5,00 zł płatną w znakach skarbowych, które można nabyć w kasie Urzędu Miasta Piły.

Inne informacje:
Wniosek należy złożyć w terminie 30 dni od daty nabycia psa rasy agresywnej.

WYDAWANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH 
ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA

	Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła		Sprawa prowadzona przez 
Wydział Gospodarki Komunalnej	
		KARTA USŁUG nr GK / 4
Stan na dzień 15.11.2005 r.	
Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (Dz.U. Nr 62, poz. 627 ze zm.)

Wymagane dokumenty:
1. Wniosek do Prezydenta Miasta Piły o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach
zgody na realizację 
przedsięwzięcia zawierający informacje o planowanym przedsięwzięciu.
2. Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem
granic terenu, którego dotyczy wniosek oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać     przedsięwzięcie.

Opłaty:
- od złożonego wniosku – 5,00 zł,
- od każdego załącznika - 0,50 zł,

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I piętro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Gospodarki Komunalnej, III piętro, pok. 317.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 59, e-mail:wgk@um.pila.pl

Termin załatwienia sprawy:
Do 2 miesięcy.

Tryb odwoławczy:
Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Pile za pośrednictwem Prezydenta Miasta Piły w terminie 14 dni od daty otrzymania zezwolenia. Do odwołania należy dołączyć opłatę skarbową w wysokości 5,00 zł płatną w znakach skarbowych, które można nabyć w kasie Urzędu Miasta Piły.

Inne informacje:
W przypadku inwestycji dla których sporządzenie raportu oddziaływania na środowisko może być wymagane, wniosek wymaga podwójnego zaopiniowania u Starosty oraz Państwowego Powiatowego Inspektora sanitarnego w sprawie:
- konieczności sporządzenia raportu oddziaływania na środowisko,
- uzgodnienia środowiskowych uwarunkowań.
(§ 3 ust. 1 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 09 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko – Dz.U. Nr 257, poz. 2573 ze zm.)
...........................................................				Piła, dnia .....................................
imię i nazwisko / nazwa inwestora

.....................................................................
adres
								PREZYDENT MIASTA PIŁY	
.......................................................................		           Pl. St. Staszica 10
nr telefonu kontaktowego					           64-920 Piła			

Załączniki obowiązkowe (brak załącznika spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia):

ڤ poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym     przebiegiem granic terenu, którego dotyczy wniosek oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie

ڤ znaki opłaty skarbowej

	WNIOSEK
O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA*

Dla przedsięwzięcia polegającego na:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Opis przedsięwzięcia – sporządzony zgodnie z art.. 49 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz.U. Nr 62 z 2001 r., poz. 627 z późniejszymi zmianami) zawierający w szczególności dane:
1) rodzaj, skala i usytuowanie przedsięwzięcia:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
a) dane dotyczące działek (nr, obręb, ark., właściciel: imię, nazwisko, adres):
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b) obsługa komunikacyjna:
● lokalizacja wjazdu i wyjazdu: ...................................................................................................
● ilość miejsc parkingowo-postojowych na terenie objętym inwestycją: ...................................
i na obszarach przyległych: ..........................................................................................................
2) powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystania i pokrycia szata roślinną:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3) rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności – ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia):
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4) ewentualne warianty przedsięwzięcia:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5) przewidywana ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
w tym: szacunkowe zapotrzebowanie na energię wynosi:
	● elektryczną - ..................................................................................................................
	● cieplną - .........................................................................................................................
	● gazową - ........................................................................................................................
6) rozwiązania chroniące środowisko:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7) rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym:
1.	ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno – bytowych:
.......................................................................................................................................................
2.	 ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych:
.......................................................................................................................................................
3.	ilość i sposób odprowadzania wód opadowych:
.......................................................................................................................................................
4.	ilość i rodzaje zainstalowanych i planowanych urządzeń:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8) możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko:
.......................................................................................................................................................
9) obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. Nr 92, poz. 880 z późniejszymi zmianami) znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10) czy dla planowanej inwestycji planuje się utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania (dla przedsięwzięć wymienionych w art. 135 Prawa ochrony środowiska, spowodowane tym, że mimo zastosowanych dostępnych rozwiązań technicznych, technologicznych                            i organizacyjnych nie mogą być dotrzymane standardy jakości środowiska poza terenem zakładu lub innego obiektu.
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

							....................................................................
									Podpis wnioskodawcy

Inne załączniki, których załączenie może wpłynąć na przyspieszenie prowadzenia postępowania:
ڤ mapa zasadnicza 1:500 lud 1:1000, inwestycja liniowa także 1:2000, z zakreślonym terenem inwestycji i obszarem, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie
ڤ dane właścicieli działek sąsiednich (imię i nazwisko, adres)
ڤ mapa poglądowa 1:2000, 1:5000 lub 1:10 000 z naniesioną lokalizacją inwestycji
ڤ wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania terenu

UWAGA! W przypadku przedsięwzięć wymienionych w art. 51 ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo ochrony środowiska, dla których raport o oddziaływaniu na środowisko sporządza się obligatoryjnie, do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach należy dołączyć również raport, sporządzony zgodnie z art. 52 ustawy POŚ. Dla pozostałych przedsięwzięć, złożenie niniejszego wniosku (poprawnie wypełnionego) stanowi podstawę stwierdzenia przez organ o obowiązku lub o odstąpieniu od obowiązku sporządzenia raportu.

Objaśnienia:
* decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach wydaje się dla przedsięwzięć, o których mowa w art. 51 ust 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz.U. Nr 62 z 2001 r., poz. 627 z późniejszymi zmianami), do których zalicza się:
1. przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko wymienione w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych kryteriów związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięć do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573 z późniejszymi zmianami), dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko jest obligatoryjne (art. 51 ust. 1 pkt 1)
2. przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko wymienione w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych kryteriów związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięć do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573 z późniejszymi zmianami), dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko jest fakultatywne (art. 51 ust. 1 pkt 2)
3.   przedsięwzięcia inne niż wymienione w art. 51 ust. 1 pkt 1 i 2, które nie są bezpośrednio związane z ochroną obszaru Natura 2000 lub nie wynikają z tej ochrony, jeżeli mogą one znacząco oddziaływać na ten obszar (art. 51 ust. 1 pkt 3)

ZEZWOLENIE NA LOKALIZACJĘ ZJAZDU 
(BUDOWĘ LUB PRZEBUDOWĘ)

	Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła		Sprawa prowadzona przez 
Wydział Gospodarki Komunalnej	
		KARTA USŁUG nr GK / 5
Stan na dzień 15.11.2005 r.	
Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych – art. 29 ust. 2 (Dz.U. z 2004 r. Nr 204,
poz. 2086 ze zm.)

Wymagane dokumenty:
Wniosek do Prezydenta Miasta Piły zawierający:
- imię i nazwisko lub nazwę oraz adres zamieszkania lub siedziby, telefon wnioskodawcy,
- plan sytuacyjny z zaznaczoną lokalizacją zjazdu,
- kopie dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości,
- informacje o zgodności zagospodarowania nieruchomości z miejscowym planem 
   zagospodarowania przestrzennego.

Opłaty:
- od złożonego wniosku – 5,00 zł,
- od każdego załącznika - 0,50 zł,
- opłata skarbowa - 76,00 zł.

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I piętro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Gospodarki Komunalnej, III piętro, pok. 320.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 97, e-mail:wgk@um.pila.pl

Termin załatwienia sprawy:
Do 30 dni od daty złożenia wniosku.

Tryb odwoławczy:
Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Pile za pośrednictwem Prezydenta Miasta Piły w terminie 14 dni od daty otrzymania zezwolenia.
Do odwołania należy dołączyć opłatę skarbową w wysokości 5,00 zł płatną w znakach skarbowych, które można nabyć w kasie Urzędu Miasta Piły.

Inne informacje:
Lokalizacja zjazdu wymaga zezwolenia zarządcy drogi. O zezwolenie na lokalizację zjazdu (budowę lub przebudowę) występuje właściciel lub użytkownik nieruchomości przyległych do drogi.

	Wniosek o wydanie zgody na budowę lub przebudowę zjazdu

...................................... 
(miejscowość, dnia)
........................................................
(oznaczenie wnioskodawcy, adres)			

 ..........................................................
nazwa zarządu drogi
w .......................................................... 
ul. .........................................................

WNIOSEK
Wnoszę o wydanie zgody na budowę, przebudowę* zjazdu z drogi publicznej Nr ................ w miejscowości ........................................................... do nieruchomości, pól uprawnych. Oświadczam, że jestem właścicielem, użytkownikiem wieczystym, użytkownikiem, zarządcą, dzierżawcą przedmiotowej nieruchomości.
Nieruchomość ta jest wykorzystywana na cele .......................................................................... Po wybudowaniu, przebudowie* zjazdu sposób wykorzystania nieruchomości nie ulegnie zmianie, ulegnie zmianie polegającej na* ..................................................................................
..................................................................................................................................................
Wykonawcą robót budowlanych będzie
....................................................................................................................................................
(wykazać firmę lub zaznaczyć, że roboty wykonane będą własnymi siłami)
Do niniejszego wniosku załączam:
1)	informację o zgodności zagospodarowania nieruchomości z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego,
2)	plan sytuacyjny z zaznaczona lokalizacja zjazdu........................................................... 
3)	kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości, 
4)	........................................................................................................................................... 
5)	............................................................................................................................................

..................................................................
(podpis wnioskodawcy) 
.............................................................
(miejsce na umieszczenie znaku opłaty skarbowej)
*niepotrzebne skreślić

ZEZWOLENIE NA ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO 
ULIC GMINNYCH I POWIATOWYCH 
NA TERENIE MIASTA PIŁY

	Urząd Miasta Piły
Plac Staszica 10
64 – 920 Piła		Sprawa prowadzona przez 
Wydział Gospodarki Komunalnej	
		KARTA USŁUG nr GK / 6
Stan na dzień 15.11.2005 r.	
Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych – art. 40 (Dz.U. z 2004r. Nr 204, 
poz. 2086 ze zm.)
- Uchwała Rady Miasta Piły Nr XX/247/04 z dnia 27 kwietnia 2004 r. w sprawie ustalenia 
wysokości stawek opłaty za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych na terenie miasta Piły,
- Uchwała Rady Miasta Piły Nr XXXIII/404/05 z dnia 26 kwietnia 2005 r. zmieniająca Uchwałę 
Rady Miasta Piły Nr XX/247/04 z dnia 27 kwietnia 2004 r.w sprawie ustalenia wysokości stawek 
opłaty za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych na terenie miasta Piły,
- Uchwała Rady Powiatu w Pile Nr XX/146/04 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie wysokości
stawek opłat za zajęcie pasa drogowego.

Wymagane dokumenty:
Wniosek na zajęcie pasa drogowego.

Opłaty:
- od złożonego wniosku – 5,00 zł,
- od każdego załącznika - 0,50 zł,
- ustawowe naliczane w drodze decyzji administracyjnej.

Miejsce złożenia dokumentów:
Sekretariat Prezydenta Miasta Piły, I piętro, pok. 111.

Godziny pracy:
poniedziałek		800 - 1600
wtorek - piątek	730 - 1530

Miejsce załatwienia sprawy:
Wydział Gospodarki Komunalnej, III piętro, pok. 320.

Kontakt:
tel. (067) 210 42 97, e-mail:wgk@um.pila.pl

Termin załatwienia sprawy:
Do 30 dni od daty złożenia wniosku wraz z załącznikami.

Tryb odwoławczy:
Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Pile za pośrednictwem Prezydenta Miasta Piły w terminie 14 dni od daty otrzymania zezwolenia.
Do odwołania należy dołączyć opłatę skarbową w wysokości 5,00 zł płatną w znakach skarbowych, które można nabyć w kasie Urzędu Miasta Piły.

Inne informacje:
Zezwolenia wymagają:
- prowadzenie robót w pasie drogowym
- umieszczanie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami
  zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
- umieszczania w pasie drogowym obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania
  drogami lub potrzebami ruchu drogowego oraz reklam
- zajęcie pasa drogowego na prawach wyłączności w celach innych niż wymienione wyżej.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                                                                                       Piła, dnia ...........................................

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
             (adres zamieszkania) 
...........................................................	                   (oznaczenie  organu)

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi
w celu ...................................................

....................................................................................................................................................
                                                                                ( nazwa ulicy)
1. Rodzaj robót:
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... 
................................................................................................................................................... 
(dokładne określenie planowanych robót)
2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych   elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:
jezdnia –		dł. ......................... 	szer. ....................... 	pow. ........................ 
	rodzaj nawierzchni 		.........................................................
inne elementy - 	dł. ........................ 	szer. ...................... 	pow. ......................... 
	rodzaj nawierzchni		.........................................................
            .......................................................................................................

3.   Wykonawcą robót będzie: 
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
         (imię i nazwisko kier. z ramienia Wykonawcy)
4.   Kierownikiem robót będzie:
.........................................................................................................
         (imię i nazwisko, tel. służbowy)

5.   Inspektorem nadzoru będzie ........................................................................................
(imię i nazwisko)
......................................................                 ...................................................................
(instytucja, nr tel. służbowego)					(podpis, pieczątka)

6.  Okres zajęcia pasa drogowego planuje się:

od dnia ................................................... do dnia ..........................................................

Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokółem odbioru do tutejszego Wydziału Gospodarki Komunalnej.
	Do wniosku dołącza się:
1.	Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego w skali 1:500.
2.	Szczegółowy harmonogram robót.
3.	Projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez Wydział Komunikacji Starostwa Powiatowego w Pile.
4.	Uzgodnienia dokumentacji - do wglądu.
5.	Pozwolenie na budowę lub kopię zgłoszenia robot do organu budowlanego - do wglądu.
Wykonawca (Inwestor) stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową, a także rozeznane uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót. 
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.

                                                      .......................................................................
					                         (podpis i pieczątka )
Potwierdza się przyjęcie robót zleconych naprawy nawierzchni i innych w terminie jak wyżej ....................................................................................................................................................
(nazwa przedsiębiorstwa)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(określenie robót)

..............................................................................
                                                                     (podpis kierownika odpowiedzialnego za roboty naprawcze)
Potwierdza się przyjęcie wykonania oznakowania jak w projekcie w terminie określonym przez wykonawcę robót.

	UWAGA ! 
1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania 
    materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe 
    i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).
	2.  Terminem płatności jest dzień wpływu środków finansowych na rachunek bankowy 
	     Urzędu.