załącznik
WNIOSEK

o przyznanie nagrody Prezydenta Miasta Piły /Dyrektora Szkoły/
za osiągnięcia dydaktyczno - wychowawcze 

Zgłaszam wniosek o przyznanie nagrody Prezydenta Miasta Piły  ....  stopnia, Dyrektora szkoły 

Panu/ Pani	 

urodzonemu /ej
        (data) 
           
(wykształcenie, staż pracy w szkole lub placówce)
zatrudnionemu/ ej w    
(nazwa szkoły/ placówki, w której nauczyciel jest zatrudniony)

					(stanowisko)
	
 (dotychczas otrzymane nagrody ministra , kuratora, dyrektora-rok otrzymania)

Ocena pracy:
			ostatnia ocena pracy nauczyciela (data i stopień)

Krótkie uzasadnienie wniosku sporządzone wg zapisów § 12 ust. 2 – 5 regulaminu:

Piła, dnia ............................. 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Opinia Rady Pedagogicznej						Opinia związków zawodowych 

Opinia  Komisji:

Wysokość nagrody: .......................

Piła, dnia    ........................