Załącznik Nr 1 do uchwały Nr III/19/2002
Rady Miejskiej w Pile z dnia 9 grudnia 2002 r.

Informacja o gruntach

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz. U. z 1993 r. Nr 94,
                             poz. 431 ze zm.)
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, 
                             posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami 
                             gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu   
                             społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa 
                             lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania:  W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź 
                             wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość 
                             podatku.

1.  SKŁADAJĄCY INFORMACJĘ: 	
				
	                                                            (NAZWISKO I IMIĘ)		(NIP)	
				
	                                                      (ADRES ZAMIESZKANIA)		(ADRES KORESPONDENCJI)	

2.    MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
       Prezydent Miasta Piły
       64-920 Piła, Plac St. Staszica 10

3.   OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI
       Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
         1. Informacja składana po raz pierwszy na dany rok      2. Korekta uprzednio złożonej informacji

4.  CZY PODATNIK PROWADZI GOSPODARSTWO ROLNE    TAK /  NIE   (niepotrzebne skreślić)	
5.  WYKAZ UŻYTKÓW ROLNYCH	
	
Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia i rodzaj posiadanych własnych użytków rolnych lub będących w użytkowaniu wieczystym	Powierzchnia i rodzaj użytków rolnych będących w posiadaniu na podstawie umowy dzierżawy, najmu lub samoistnego posiadania	Zwolnienie z podatku na podstawie
art. 12 ust. 1 pkt ......
art. 12 ust. 2 pkt ......	
	grunty orne	łąki i pastwiska	grunty orne	łąki i pastwiska	grunty orne	łąki i pastwiska	
1	2	3	4	5	6	7	
Grunty orne							
I							
II							
IIIa							
III							
IIIb							
IVa							
IVb							
V							
VI							
VIz							
Sady							
I							
II							
IIIa							
IIIb							
IVa							
IVb							
V							
VI							
VIz							
Uzytki zielone							
I							
II							
III							
IV							
V							
VI							
VIz							
Grunty rolne zabudowane							
I							
II							
IIIa							
III							
IIIb							
IVa							
IV							
IVb							
V							
VI							
VIz							
Grunty pod stawami							
a)zarybione lososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem							
b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)							
c) grunty pod stawami niezarybionymi							
Rowy							
Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR							
I							
II							
IIIa							
III							
IIIb							
IVa							
IV							
V							
VI							
VIz							
Razem							

6. Zwolnienia wykazane w pozycji 6 i 7 uzyskałem/am na okres ...................................................................... decyzją z dnia ............................ Nr .......................... wydaną przez .......................................................................... .	
7.  Użytki rolne, dla  których nie  jestem właścicielem  lub użytkownikiem  wieczystym posiadam  na podstawie
      zawartej umowy z ................................................................................ z dnia ............................. Nr .......................... .	
						   (wpisać z kim)
	
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
	
					(data i podpis składającego zeznanie)